نوروبلاستوما

تعریف

نوروبلاستوما ، Neuroblastoma در برخی از فرم های بسیار اولیه سلول های عصبی شروع می شود، اغلب در رویان یا جنین شروع  می شود. (اصطلاح نورو به اعصاب اشاره دارد، در حالی که بلا ستوما به سرطان مربوط می شود که بر روی سلول های نابالغ یا در حال رشدبوجود میآید). این نوع سرطان بیشتر در نوزادان و کودکان خردسال رخ می دهد. در کودکان بالای ۱۰ سال نادر است.

برای درک نوروبلاستوما، بهتر است در مورد سیستم عصبی سمپاتیک، که در آن این تومورها شروع می شوند، توضیح مختصری داده شود.

سیستم عصبی سمپاتیک

مغز، نخاع و اعصابی که از آنها به همه قسمت های بدن می رسند، همه بخشی از سیستم عصبی هستند. سیستم عصبی برای تفکر، احساس وحرکت  مورد نیاز است.

بخشی از سیستم عصبی همچنین عملکرد بدن را که ما به ندرت از آن آگاه هستیم نظیر ضربان قلب، تنفس، فشار خون، هضم و تعریق را کنترول میکند.  این قسمت از سیستم عصبی به عنوان سیستم عصبی اتونوم (خودکار) شناخته می شود.

سیستم عصبی سمپاتیک بخشی از سیستم عصبی اتونوم است. آن شامل:

• الیاف عصبی که در هر دو طرف نخاع قرار دارند.
• غده های سلول های عصبی به نام ganglia (تعدادی از گانگلیون ها) در نقاط خاصی در طول مسیر فیبرهای عصبی هستند.
• سلولهای شبه عصبی در مدولا (مرکز) غده فوق کلیه. مدولا، غده های کوچکی هستند که در بالای هر کلیه نشسته اند. نام دیگر آنها غدد آدرنال است. این غدد با ایجاد هورمون ها (مانند آدرنالین (اپی نفرین)) کمک می کند تا کنترل ضربان قلب، فشار خون، قند خون و نحوه واکنش بدن به استرس تنظیم شود.

سلول های اصلی که سیستم عصبی را تشکیل می دهند، سلول های عصبی یا نورون هستند. این سلول ها با انتشار مقادیر بسیار کمی از مواد شیمیایی (هورمون ها) با انواع دیگر سلول های بدن ارتباط برقرار می کنند. این مهم است، زیرا سلولهای نوروبلاستوما اغلب مواد شیمیایی خاصی را تولید می کنند که می توانند علایم مخصوص به این تومور را ایجاد کنند. همچنین با انجام آزمایش خون در صورت ترشح این مواد شیمیایی میتوان نوروبلاستوم را در مراحل اولیه که درمان موفقیت آمیز تری دارد، تشخیص داد .

• اغلب نوروبلاستوم ها در گانگلیون های عصب سمپاتیک در شکم شروع می شوند، حدود نیمی از این ها در غده فوق کلیه شروع می شود.
• بیشتر موارد دیگر در گانگلیون های سمپاتیک در نزدیکی ستون فقرات در قفسه سینه یا گردن و یا در لگن شروع می شود.
• به ندرت، نوروبلاستوما در زمان تشخیص آنقدر در بدن گسترش یافته است که  پزشکان نمی توانند دقیقا مشخص کنند از کدام قسمت بدن شروع شده است.

بعضی از انواع نوروبلاستوما به سرعت رشد می کنند، در حالی که دیگران به آرامی رشد می کنند. گاهی اوقات، در کودکان بسیار کوچک، سلول های سرطانی بدون هیچ دلیلی می میرند و تومور  خودبخود از بین می رود. در موارد دیگر، سلولها گاهی اوقات به سلول های گانگلیونی طبیعی تبدیل میشوند و تومور از رشد و تقسیم شدن سلول ها باز می ایستد. (این باعث می شود که تومور ganglioneuroma نامیده شود).

انواع دیگر تومورهای سیستم عصبی در کودکان

همه تومورهای سیستم عصبی دوران کودکی بدخیم نیستند . با این حال ممکن است تومورهایی وجود داشته باشند که سلولهای غیر سرطانی و سرطانی را درون یک تومور  داشته باشند.

• گانگلیو نوروما (Ganglioneuroma) یک تومور خوش خیم (غیر سرطانی) است که از گانگلیون بالغ و سلول های غلاف عصبی تشکیل شده است.
• گانگلیونوروبلاستوم( Ganglioneuroblastoma )توموری است که هر دو قسمت بدخیم و خوش خیم در داخل آن وجود دارد.  این شامل نوروبلاست ها (سلول های عصبی نابالغ) است که می توانند رشد و گسترش غیر طبیعی، شبیه به نوروبلاستوما ذاشته باشند، و همچنین مناطق بافت بالغ تر است که شبیه به گانگلیونوروما است .

گانگلیونوروما  معمولا توسط جراحی برداشته شده و در حین جراحی با میکروسکوپ به دقت بررسی می شود تا اطمینان حاصل شود که  سلول های بدخیم در محیط عمل باقی نمانده اند(که باعث می شود تومور گانگلیونوروبلاستوما نامگذاری شود). اگر تشخیص نهایی گانگلیونوروما است، هیچ درمان دیگری مورد نیاز است. اگر به نظر می رسد یک گانگلیونوروبلاستوما است، آن را مانند یک نوروبلاستوما درمان می کنیم.

یافته های بالینی

بسته به اینکه کدام منطقه از بدن به تومور مبتلا شده باشد متغیر است:

• درد شکم یا بزرگ شدن شکم.
• توده زیر پوستی که در لمس دردناک نیست و ممکن است آبی رنگ باشد.
• تغییر در اجابت مزاج مثلا بروز اسهال.
• تورم در ساق پاها بالای قفسه سینه سر و گردن.
• مشکلات تنفس یا بلع
• کاهش وزن
• کاهش اشتها
• درد در استخوانها(شکل ۱).
• پلک سینه و شکم کوچک (قسمت سیاه در مرکز چشم) در یک چشم
• مشکلاتی در  احساس  یا حرکت  قسمتی از بدن.
•  برآمدگی و / یا کبودی در اطراف چشم (شکل ۲).

تشخیص

شکل ۱

شکل ۲-

درمان

درمان جراحی نوروبلاستوما
جراحی می تواند هم برای کمک به تشخیص نوروبلاستوما و هم برای درمان آن استفاده شود. برای تومورهای کوچکتر که گسترش نیافته اند، جراحی اغلب تنها درمان است که مورد نیاز است.

بیوپسی جراحی (باز)
در بسیاری از موارد، پزشکان باید نمونه ای از تومور را بدست آورند تا بتوانند بهترین درمان را برای نوروبلاستوم  برنامه ریزی کنند. نمونه های توموری در طی یک بیوپسی جراحی برداشته می شوند تا زیر میکروسکوپ  و برای آزمایش های دیگر بررسی شوند.

اگر تومور در شکم  باشد، جراح ممکن است بیوپسی را با یک لاپاراسکوپ انجام دهد. این یک لوله طولانی و نازک با یک دوربین کوچک در انتهای آن  است. آن را از طریق یک برش کوچک به شکم وارد میکنند تا جراح بتواند داخل آن را ببیند. جراح سپس یک برش کوچک  جداگانه را برای رسیدن به داخل شکم با ابزارهای نازک  و حذف قطعات تومور انجام می دهد.

جراحی به عنوان درمان
پس از تشخیص نوروبلاستوما، جراحی اغلب مورد استفاده قرار می گیرد تا سعی کند که حداکثر تومور را از بین ببرد. در برخی موارد، جراحی می تواند کل تومور را حذف کند و هیچ درمان اضافی مورد نیاز نیست. بیماران عزیز باید توجه داشته باشند که برخلاف تومورهای بدخیم اندام که در بیشتر موارد جراح میتواند تومور را بطور کامل از بدن خارج نماید در نوروبلاستوما این امکان فقط در موارد معدودی در نوروبلاستوم امکانپذیر است.

در طول عمل، جراح به دقت برای نشانه های گسترش سرطان به سایر اعضای بدن نگاه می کند. گره های لنفاوی اطراف (مجموعه های کوچک سلول های سیستم ایمنی که ابتدا سرطان ها به آنها گسترش می یابند) حذف می شوند و در زیر میکروسکوپ برای سلول های سرطانی مورد بررسی قرار می گیرند.

در صورت امکان، جراح کل تومور را حذف می کند. این احتمال وجود دارد که تومور نزدیک ساختارهای حیاتی باشد یا در اطراف رگ های خونی بزرگ قرار گیرد. حتی اگر بخشی از تومور حین عمل جراحی باقی بماند، این بدان معنی نیست که تومور دوباره برمی گردد. این که آیا شیمی درمانی و سایر درمانها بعد از جراحی مورد نیاز است یا خیر، بستگی به  وجود عوامل  خطر در کودک دارد.

اگر تومور بسیار بزرگ باشد، ممکن است قبل از عمل جراحی، از شیمی درمانی استفاده شود تا تومور را کوچک کند.

خطرات احتمالی و عوارض جانبی جراحی

خطرات جراحی بستگی به محل و وسعت عمل و سلامت کودک قبل از آن دارد. عوارض جدی، اگر چه نادر، می تواند شامل مشکلات بیهوشی، خونریزی بیش از حد، عفونت، و آسیب به رگ های خونی، کلیه ها، اعضای دیگر، و یا اعصاب باشد. اگر تومور بزرگ باشد و به رگ های خونی یا عصبی گسترش یابد، احتمال  عوارض بیشتر است. اکثر کودکان بعضی وقت ها بعد از عمل  تا مدتی درد دارند ولی در صورت لزوم می توان از داروها کمک گرفت.

شیمی درمانی در نوروبلاستوما

شیمیدرمانی (شیمیایی) از داروهای ضد سرطان استفاده می کند که معمولا به ورید داده می شود. داروها وارد جریان خون می شوند و در سراسر بدن حرکت می کنند تا سلول های سرطانی را  از بین ببرد. این باعث می شود که شیمی درمانی برای درمان نوروبلاستومایی مفید باشد که به گره های لنفاوی، مغز استخوان، کبد، ریه ها و یا سایر اندام ها گسترش یافته است.

این که آیا کودک مبتلا به نوروبلاستوما شیمی درمانی را دریافت خواهد کرد بستگی به ریسک آن دارد. بعضی از کودکان مبتلا به نوروبلاستوما قبل از جراحی (شیمیدرمانی نئوادجوانت) یا بعد از جراحی (شیمیدرمانی ادجوانت) با شیمیدرمانی درمان می شوند. در موارد دیگر، به ویژه هنگامی که سرطان به اندازه کافی گسترش پیدا کرده که به طور کامل  قابل برداشتن توسط جراحی نیست، شیمی درمانی درمان اصلی  است.

شیمی درمانی برای نوروبلاستوما معمولا ترکیبی از داروها را شامل می شود. کودکان در گروه پر خطر هستند، از داروهای  بیشتری  استفاده می شود و بعضی از داروها در دوزهای بالاتر داده می شوند که ممکن است پس از آن به  پیوندمغز استخوان نیاز باشد.

عوارض جانبی احتمالی شیمی درمانی
داروهای شیمی در سلول هایی که به سرعت در حال تقسیم هستند حمله می کنند و به همین دلیل آنها علیه سلول های سرطانی کار می کنند. اما سایر سلول های بدن مانند مغز استخوان (که در آن سلول های جدید تولید می شوند)، پوشش دهان و روده و فولیکول های مو نیز به سرعت تقسیم می شوند. این سلول ها نیز احتمالا تحت تاثیر شیمیایی قرار می گیرند که می تواند منجر به عوارض جانبی شود

عوارض جانبی شیمیایی بستگی به نوع و دوز مواد دارویی داده شده و مدت زمان مصرف آنها دارد. عوارض جانبی عمومی می تواند شامل موارد زیر باشد:

ریزش مو
زخم های دهان
از دست دادن اشتها
تهوع و استفراغ
اسهال یا یبوست
افزایش احتمال عفونت (از داشتن تعداد کمی از سلول های سفید خون)
کبودی یا خونریزی آسان (از داشتن تعداد زیادی پلاکت خون)
خستگی (از داشتن تعداد بسیار کمی از گلبول های قرمز خون)

بسیاری از این عوارض پس از درمان به پایان می رسد. اغلب راه هایی برای کاهش این عوارض وجود دارد. برای مثال، داروها می توانند برای جلوگیری یا کاهش تهوع و استفراغ کمک کنند. اطمینان حاصل کنید که از پزشک یا پرستار کودک خود در مورد داروها برای کمک به کاهش عوارض جانبی بپرسید و بگذارید او را مطلع سازد که آیا فرزند شما عوارض جانبی دارد تا بتوان آنها را مدیریت کرد.

شیمی درمانی همچنین می تواند اثرات جانبی طولانی مدت داشته باشد. به عنوان مثال، بعضی از داروها می توانند خطر ابتلا به سرطان نوع دیگری از سرطان (مانند لوسمی) را افزایش دهند. در حالی که این یک خطر جدی است، آن را معمول نیست، و افزایش کوچک در معرض خطر باید در برابر اهمیت شیمی درمانی در درمان neuroblastoma.

پرتو درمانی (رادیوتراپی )در نوروبلاستوما

پرتودرمانی با استفاده از اشعه ها یا ذرات پر انرژی برای کشتن سلول های سرطانی انجام می شود. گاهی اوقات بخشی ضروری از درمان است، اما به دلیل عوارض جانبی احتمالی طولانی مدت در کودکان، پزشکان از استفاده از آن در صورت امکان اجتناب می کنند. اکثر کودکان مبتلا به نوروبلاستوما نیازی به پرتودرمانی ندارند. شایعترین مورد برای پرتو درمانی در کودکان مبتلا به نوروبلاستوم با خطر زیاد بعد از پیوند سلولهای بنیادی مغز استخوان  است. پرتو درمانی برای کودکان مبتلا به نوروبلاستوم با ریسک کم و متوسط ​​تنها هنگامی  استفاده میشود که کودک علائم بسیار شدید بیماری را که میتواند تهدید کننده حیات باشد دارا بوده و نیاز به درمان اضافی برای کوچک شدن تومور داشته باشد.

دو نوع پرتودرمانی برای درمان کودکان مبتلا به نوروبلاستوم استفاده می شود:

• پرتو درمانی پرتوهای خارجی
• تابش مبتنی بر رادیوایزوتوپ

پرتو درمانی پرتوهای خارجی
پرتودرمانی خارجی، تابش اشعه را از یک منبع خارج از بدن بر روی تومور متمرکز می کند. این نوع درمان ممکن است  در موارد زیر مورد استفاده قرار گیرد:

• برای کوچکتر کردن تومور قبل از جراحی، بمنظور آسانتر شدن جراحی آنها.
• برای درمان تومورهای بزرگتر که باعث مشکلات جدی (مانند مشکل تنفس) شده اند  و به سرعت به شیمی درمانی پاسخ نمی دهند.
• به عنوان بخشی از رژیم درمان پس از پیوند سلول های بنیادی در کودکان مبتلا به نوروبلاستوما با خطر بالا برای از بین بردن سلول های نوروبلاستوما که ممکن است در بدن  باقی مانده باشند. اشعه ممکن است شامل هر منطقه ای از بدن باشد که  در یک اسکن MIBG بیماری فعال را نشان دهد.
• برای کمک به کاهش درد ناشی از نوروبلاستومای پیشرفته.

تعداد جلسات پرتودرمانی  بستگی به وضعیت بیمار  دارد. برای هر جلسه درمان، کودک شما بر روی یک میز مخصوص قرار می گیرد در حالی که یک دستگاه تابش را از زاویه دقیق ارائه می دهد. درمان دردناک نیست. هر درمان واقعی تنها چند دقیقه طول می کشد، اما زمان تنظیم – آماده کردن   فرزند شما برای درمان – معمولا طول می کشد. کودکان ممکن است به خاطر داشتن دارو به آنها غذا داده شود تا در طول درمان آنها حرکت نکنند.

عوارض جانبی ممکن است: پرتودرمانی گاهی اوقات بخش مهمی از درمان است، اما بدن کودکان جوان به آن بسیار حساس است، بنابراین پزشکان سعی می کنند که ازکمترین تابش ممکن برای کمک به پیشگیری یا محدود کردن هر گونه مشکل استفاده کنند. تابش می تواند منجر به اثرات جانبی کوتاه مدت و طولانی مدت شود که به دوز تابش بستگی دارد و در آن هدف قرار می گیرد.

اثرات کوتاه مدت:

• تأثیرات بر روی پوست ، می توانند از تغییرات خفیف مانند آفتاب سوختگی و ریزش مو تا واکنش های شدید پوستی باشد.
• پرتو به شکم (شکم) می تواند موجب تهوع و یا اسهال شود.
• پرتو درمانی می تواند باعث خستگی کودک شود، به خصوص در پایان درمان.
• تابش همچنین می تواند عوارض جانبی شیمی درمانی را بدتر کند. با پزشک فرزندتان درباره عوارض جانبی احتمالی صحبت کنید زیرا راه هایی برای از بین بردن بعضی از آنها وجود دارد.

عوارض

• پرتو درمانی می تواند رشد بافت های طبیعی بدن (مانند استخوان ها) را کاهش دهد که به خصوص در کودکان جوانتر باعث بروز مشکل می شود. در گذشته این امر منجر به مشکلاتی مانند استخوان های کوتاه یا انحنای ستون فقرات میشد، اما این عوارض بدلیل کمتر بودن میزان تابش در برنامه های درمانی امروزی کمتر از گدشته است.
• تابش می تواند غده تیروئید در گردن را تحت تاثیر قرار دهد و باعث کم شدن هورمون تیروئید (کم کاری تیروئید) شود. علائم هیپو تیروئیدی ممکن است به شدت متفاوت باشد. کم کاری تیروئید در کودکان می تواند رشد و توسعه را تحت تأثیر قرار دهد. داروهای جایگزین هورمون تیروئید معمولا برای کنترل کم کاری تیروئید ضروری است.
• اشعه ای که به قسمت قفسه سینه می رسد می تواند قلب و ریه ها را تحت تاثیر قرار دهد. این امر به طور ناگهانی مشکلی ایجاد نمی کند، اما در بعضی از کودکان ممکن است در نهایت منجر به مشکلات قلب یا ریه شود.
• پرتو در شکم در دختران می تواند به تخمدان آسیب برساند. این ممکن است منجر به چرخه قاعدگی غیرطبیعی یا مشکالت باردار شدن یا داشتن فرزندان شود.
• تابش می تواند DNA داخل سلول را آسیب برساند. در نتیجه، پرتودرمانی به میزان کمی خطر ابتلا به سرطان دوم را در مناطقی که تابش می دهند، معمولا چند سال پس از تابش دادن، افزایش می دهد.

پرتودرمانیMIBG

همان طور که در بخش تست های آزمایشگاهی نوروبلاستوما آمده است، MIBG یک  ماده شبیه به نوراپی نفرین است که توسط سلول های عصبی سمپاتیک ساخته میشود. در روش تشخیصی، یک فرم کمی رادیواکتیو MIBG بعنوان بخشی از یک آزمایش تصویربرداری برای بررسی سلول های نوروبلاستوما در بدن تزریق می شود.

یک فرم مخصوص  MIBG  با رادیو اکتیویته زیاد نیز برای درمان برخی از کودکان مبتلا به نوروبلاستوم پیشرفته، اغلب همراه با سایر روشهای درمان استفاده می شود. هنگامی که به خون تزریق می شود، MIBG به تومورها در هر جایی از بدن می رود و تابش را فراهم می کند. کودک باید چند روز پس از تزریق در یک اتاق مخصوص بیمارستان قرار گیرد تا زمانی که اکثر تابش بدن را ترک کند. اکثر رادیوتراپی بدن را از طریق ادرار دفع می کند، بنابراین کودکان جوان ممکن است برای چند روزنیاز به کاتتر در مثانه داشته باشند تا ادرار سریعتر بدن را ترک کنند.

عوارض جانبی احتمالی: بیشتر تابش MIBG در ناحیه نوروبلاستوما باقی می ماند، بنابراین اکثر کودکان عوارض جانبی جدی از این درمان ندارند. درمان MIBG گاهی اوقات می تواند تهوع و استفراغ خفیف داشته باشد. همچنین می تواند برخی از کودکان خسته و یا کند. بعضی از کودکان ممکن است بدلیل  MIBG دچار تورم گونه ها شوند؛ زیرا ممکن است بر غدد بزاقی اثر بگذارد. در موارد نادر ممکن است باعث فشار خون بالا برای یک دوره کوتاه مدت شود.

درمان با تحریک سیستم ایمنی بدن (ایمونوتراپی)

ایمونوتراپی استفاده از داروها برای کمک به سیستم ایمنی بدن بیمار است و سلولهای سرطانی را به طور موثر تشخیص داده و از بین می برد. در حال حاضر برای استفاده در برابر نوروبلاستوم چندین نوع از ایمنوتراپی مورد مطالعه قرار گرفته است .

آنتی بادیهای منوکلونال نسخه های ساخته شده از پروتئین های سیستم ایمنی هستند که می توان از آنها  برای حمله به یک هدف بسیار خاص استفاده کرد. آنها می توانند به داخل بدن تزریق شوند تا سلول های سرطانی را جستجو کنند و به آنها اتصا یابند.

یک آنتی بادی monoclonal به نام( dinutuximab ) به GD2، ماده ای که روی سطح بسیاری از سلول های نوروبلاستوما قرار دارد، متصل می شود. این آنتی بادی را می توان با سیتوکین ها (هورمون های سیستم ایمنی بدن) مانند GM-CSF و اینترلوکین-۲ (IL-2) به منظور کمک به سیستم ایمنی کودک برای تشخیص و از بین بردن سلول های نوروبلاستوما مخلوط کرد. این آنتی بادی در حال حاضر بخشی از درمان معمول برای بسیاری از کودکان مبتلا به نوروبلاستوما است که اغلب پس از پیوند سلول های بنیادی بکار میرود.

عوارض جانبی احتمالی
عوارض جانبی درمان dinutuximab می تواند شامل موارد زیر باشد:

درد عصبی (که گاهی اوقات شدید است)
نشت مایع در بدن (که می تواند منجر به فشار خون پایین، سرعت ضربان قلب، تنگی نفس و تورم شود)
واکنش های آلرژیک (که می تواند منجر به تورم هوایی، تنفس مشکل و فشار خون پایین)
استفراغ
اسهال
عفونت ها.