تعریف
شکستگی هیپ شکافی در ربع فوقانی استخوان ران است. میزان شکستگی بستگی به نیروهای درگیر آن دارد. نوع جراحی که برای درمان شکستگی هیپ استفاده می شود در درجه اول بستگی به استخوان ها و بافت های نرم آسیب دیده یا سطح شکستگی دارد.
آناتومی
“هیپ” یک مفصل توپ و سوکت است. این عضو اجازه می دهد تا قسمت بالای پا در لگن خم شود و بچرخد. صدمه به سوکت یا استابولوم به خودی خود “شکستگی هیپ” محسوب نمی شود. مدیریت شکستگی سوکت یک نکته کاملاً متفاوت است.
علل
شکستگی های هیپ بیشتر از سقوط یا ضربه مستقیم به سمت هیپ رخ می دهد. برخی از شرایط پزشکی مانند پوکی استخوان، سرطان یا صدمات استرس می تواند استخوان را تضعیف کرده و هیپ را مستعد شکستن کند. در موارد شدید، امکان دارد که هیپ تنها با ایستادن روی پا و پیچ خوردن بشکند.
علائم
بیمار مبتلا به شکستگی هیپ درد را در قسمت خارجی بالای ران یا در کشاله ران خواهد داشت. با هر تلاش برای خم شدن یا چرخش هیپ ناراحتی قابل توجهی ایجاد می شود.
اگر استخوان در اثر ضعف بیماری (مانند آسیب استرس یا سرطان) ضعیف شده باشد، بیمار ممکن است مدتی قبل از شکستگی متوجه درد در ناحیه کشاله ران یا ران شود. اگر استخوان کاملاً شکسته شود، ممکن است پا کوتاهتر از پای آسیب ندیده به نظر برسد. بیمار اغلب پای مصدوم را در حالت بی حرکت بطوریکه پا و زانو به سمت بیرون قرار گرفته (چرخش بیرونی) نگه می دارد.
معاینه دکتر
تصویربرداری
تشخیص شکستگی هیپ عموماً توسط اشعه ایکس لگن و استخوان ران صورت می گیرد.
در بعضی موارد، اگر بیمار افتاده و از درد هیپ شکایت داشته باشد، ممکن است شکستگی ناقص روی اشعه ایکس منظم دیده نشود. در این حالت، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) ممکن است توصیه شود. اسکن MRI معمولاً شکستگی پنهان را نشان می دهد.
اگر بیمار به دلیل یک وضعیت پزشکی همراه قادر به انجام اسکن MRI نباشد، به جای آن ممکن است توموگرافی کامپیوتری (CT) استفاده شود. با این حال، توموگرافی کامپیوتری برای دیدن شکستگی های پنهان هیپ به اندازه MRI حساس نیست.
انواع شکستگی ها
به طور کلی، سه نوع شکستگی هیپ وجود دارد. نوع شکستگی بستگی به این دارد که چه ناحیه فوقانی از استخوان ران درگیر است.
شکستگی داخل کپسولی
این شکستگی ها در سطح گردن و سر استخوان ران و به طور کلی درون کپسول رخ می دهند. کپسول یک پوشش با بافت نرم است که شامل مایعات روان کننده و تغذیه کننده مفصل هیپ می باشد(شکل…).
شکستگی بین تروکانتری
این شکستگی بین گردن استخوان ران و برجستگی استخوانی تحتانی به نام تروکانتر کمتر، دیده می شود. تروکانتر کمتر یک نقطه اتصال برای یکی از عضلات اصلی هیپ است. شکستگی های بین تروکانتری به طور کلی ناحیه ای بین تروکانتر کمتر و تروکانتر بزرگتر را قطع می کنند. تروکانتر بزرگ تر برجستگی است که می توانید در زیر پوست در قسمت خارجی باسن احساس کنید. این قسمت به عنوان یکی دیگر از نقاط اتصال عضلانی عمل می کند(شکل…).
شکستگی ساب تروکانتریک
این شکستگی در زیر تروکانتر مسبت به شکستگی ایمنر تروکانتریک کمتر اتفاق می افتد، در منطقه ای بین تروکانتر کوچک و ناحیه ای تقریبا ۲ سانتی متر زیرتر قرار دارد.
در موارد پیچیده تر، میزان شکستگی استخوان می تواند بیش از یکی از این مناطق را درگیر کند. این مورد هنگام ترمیم جراحی مورد توجه قرار می گیرد(شکل…).
درمان
ملاحظات
پس از تشخیص شکستگی لگن، وضعیت کلی سلامتی و پزشکی بیمار ارزیابی می شود. در موارد بسیار نادر، ممکن است بیمار آنقدر بیمار باشد که جراحی توصیه نشود. در این موارد، راحتی کلی و سطح درد بیمار باید در برابر خطرات بیهوشی و جراحی در نظر گرفته شود.
اکثر جراحان موافق هستند که بیماران در صورت عمل جراحی نسبتا سریع بهتر عمل می کنند. با این وجود، اطمینان از ایمنی بیماران و به حداکثر رساندن سلامت عمومی پزشکی آنها قبل از عمل بسیار مهم است. این ممکن است به معنای صرف زمان برای انجام مطالعات قلبی و سایر بررسیهای تشخیصی باشد.
درمان غیر جراحی
بیمارانی که ممکن است برای معالجه غیر جراحی در نظر گرفته شوند، شامل افرادی است که خیلی مریض هستند که نمی توانند تحت هر گونه بیهوشی قرار بگیرند و افرادی که قبل از آسیب دیدگی قادر به راه رفتن نبودند و ممکن است در یک تختخواب یا صندلی چرخدار قرار داشته باشند.
انواع خاصی از شکستگی ممکن است به اندازه کافی پایدار در نظر گرفته شود که با درمان غیر جراحی قابل درمان باشد. از آنجا که این خطر وجود دارد که ممکن است این شکستگی های “پایدار” ناپایدار شده و جابجایی (تغییر موقعیت) داشته باشند، پزشک باید با اشعه ایکس دوره ای منطقه را دنبال کند. اگر بیماران به عنوان بخشی از مدیریت برای این شکستگی ها در حالت استراحت در رختخواب قرار گیرند، برای عوارضی که می تواند از بیحرکتی طولانی مدت ایجاد شود، باید از نزدیک تحت نظارت قرار بگیرند. این موارد شامل عفونت، زخم بستر، ذات الریه، تشکیل لخته خون در پاها و سوء تغذیه است.
درمان جراحی
قبل از جراحی
بیهوشی برای جراحی می تواند بیهوشی عمومی با لوله تنفس یا بی حسی نخاعی باشد. در شرایط بسیار نادر، در حالی که فقط چند پیچ برای تثبیت در نظر گرفته شده است، می توان بی حسی موضعی با آرام بخش سنگین در نظر گرفت. همه بیماران در طی عمل جراحی و ۲۴ ساعت بعد از آن آنتی بیوتیک دریافت می کنند.
قبل از عمل، آزمایش خون مناسب، اشعه X قفسه سینه، الکتروکاردیوگرام و نمونه ادرار انجام می شود. بسیاری از بیماران سالخورده ممکن است عفونت ادراری تشخیص داده نشده داشته باشند که می تواند منجر به عفونت لگن بعد از عمل شود.
تصمیم جراح در مورد چگونگی رفع بهتر شکستگی بر اساس ناحیه ای از هیپ که شکسته است و آشنایی جراح با سیستمهای مختلف برای مدیریت این آسیب ها خواهد بود.
شکستگی داخل کپسولی(شکل۱)
شکل ۱- شکستگی سر استخوان ران.
اگر سر استخوان ران (“توپ”) به تنهایی شکسته شود، درمان با هدف تثبیت غضروف روی توپ آسیب دیده یا جابجا شده انجام می شود. غالباً با این صدمات، سوکت یا استابولوم نیز ممکن است شکسته شود. جراح باید این موضوع را نیز مورد توجه قرار دهد.
به این آسیب ها ممکن است از جلو یا پشت هیپ دسترسی پیدا کرد. در بعضی موارد، دسترسی از هردو قسمت برای دیدن و تثبیت استخوان آسیب دیده لازم است.
برای شکستگی های واقعی هیپ داخل کپسولی، جراح ممکن است تصمیم بگیرد که شکستگی را با پیچ های جداگانه (پین کردن زیر پوستی) یا یک پیچ منفرد بزرگتر که درون استوانه یک صفحه می لغزد که مجموعا DHS نامیده میشود(شکل…)، برطرف کند. DHS باعث می شود که شکستگی با برخورداری از فشار ناحیه شکسته روی خود ، پایدار شود. گاهی اوقات، ممکن است پیچ ثانویه برای ثبات اضافه شود.
اگر شکستگی هیپ داخل کپسولی در یک بیمار جوان تر جابجا شود، یک عمل جراحی برای کاهش یا همترازی مجدد شکستگی از طریق برش بزرگتر انجام می شود. این شکستگی با پیچ های جداگانه یا با DHS نگه داشته می شود.
در این موارد، خونرسانی به سر استخوان ران ممکن است در زمان سانحه آسیب دیده باشد (نکروز آواسکولار). حتی اگر این شکستگی مجدداً برطرف شده و در جای خود ثابت شود، غضروف و استخوان پشتیبان زیرین ممکن است خون کافی دریافت نکند. در طی یک دوره زمانی زمانی، این ممکن است باعث شود که سر استخوان ران صاف شود. وقتی این اتفاق بیفتد، سطح مفصل نامنظم می شود. در نهایت، مفصل هیپ ممکن است علی رغم ترمیم جراحی، آرتروز دردناکی ایجاد کند.
در بیمار بزرگتر احتمال اینکه در این روش سر استخوان ران آسیب ببیند بیشتر است. به طور کلی احساس می شود که برای این شکستگی های جابجا شده، بیماران در صورت تعویض برخی از اجزای مفصل ران بهتر عمل می کنند. در بعضی موارد، این می تواند به معنای تعویض سر استخوان ران (همی آرتروپلاستی) میباشد. در موارد دیگر، این می تواند به معنای تعویض سر استخوان ران و استابولوم (تعویض کامل مفصل ران) باشد.
شکستگی بین تروکانتری(شکل ۲)
شکل ۲- شکستگی اینتر تروکانتر(بین تروکانتر).
بیشتر شکستگیهای بین تروکانتری با DHS و یا PFN(شکل….) کنترل می شوند، که این وسایل امکان فشرده شده و در نتیجه کمک به جوش خوردن شکستگی را فراهم می آورند.
DHS با پیچ های استخوانی به قسمت بیرونی استخوان ثابت می شود و دارای پیچ ثانویه بزرگی است که به داخل گردن و سر هیپ قرار می گیرد ( DHS را در شکل…. مشاهده میکنید). طراحی دستگاه باعث می شود تا در محل شکستگی انقباض و فشردگی ایجاد شود. این ممکن است ثبات منطقه را افزایش داده و موجب بهبودی شود.
PFN مستقیماً در کانال مغز استخوان از طریق دهانه ای ساخته شده در قسمت بالای تروکانتر بزرگتر قرار می گیرد. سپس یک پیچ تاخیر از طریق میخ و به سمت گردن و سر مفصل ران قرار می گیرد. مانند پیچ فشرده سازی مفصل ران، لغزش پیچ تاخیر و انقباض شکستگی صورت می گیرد.
هیچ مطالعه قطعی وجود ندارد که نشان دهد یک دستگاه بر دیگری برتری دارد. تصمیم در مورد استفاده از آن بر اساس ترجیح و تجربه جراح گرفته می شود.
شکستگی زیر تروکانتری(شکل ۳)
شکل ۳-شکستگی ساب تروکانتر(زیر تروکانتر).
در سطح زیر تروکانتری، بیشتر شکستگی ها با یک PFN بلند همراه با پیچ بزرگ تاخیر مدیریت می شوند یا با پیچ هایی که گردن و سر استخوان ران یا ناحیه بلافاصله زیر آن را می گیرند، در صورت سالم ماندن، مدیریت می شوند.
به منظور جلوگیری از چرخش استخوان ها در اطراف میخ یا از کوتاه شدن (“تلسکوپی شدن”) روی میله داخل مغز استخوان، ممکن است پیچ های اضافی در قسمت انتهای پایینی میخ در ناحیه زانو قرار گیرد. اینها پیچ های اتصال نامیده می شوند.
در موارد خاص، جراح ممکن است استفاده از صفحه را به جای میخ انتخاب کند. این صفحه دارای پیچ هایی خواهد بود که از قسمت جانبی یا بیرونی استخوان ران وارد استخوان می شوند. یک پیچ بزرگ منفرد به داخل گردن و سر استخوان ران وارد می شود و شبیه DHS، اما با زاویه ای متفاوت ظاهر می شود که DCS نامیده میشود(شکل…). پیچ های ثانویه سپس از طریق صفحه در داخل استخوان قرار می گیرند تا شکستگی در جای خود قرار گیرد.
بهبود
ممکن است بیماران از بیمارستان به منزل خود مرخص شوند یا دریابند که اقامت در یک مرکز توانبخشی برای کمک به آنها در بازیابی توانایی راه رفتن ضروری است.
مدیریت درد
درد بعد از جراحت یا جراحی بخشی طبیعی از روند بهبود است. پزشک و پرستاران شما برای کاهش درد شما کار می کنند، این می تواند به شما در بهبودی سریعتر کمک کند.
داروها معمولاً برای تسکین کوتاه مدت درد پس از جراحی یا آسیب دیدگی تجویز می شوند. انواع بسیاری از داروها برای کمک به مدیریت درد از جمله مواد مخدر، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و بی حسی موضعی وجود دارد. پزشک شما ممکن است از ترکیبی از این داروها برای بهبود درد و همچنین به حداقل رساندن نیاز به مواد افیونی استفاده کند.
آگاه باشید که اگرچه مواد افیونی پس از عمل یا جراحت به تسکین درد کمک می کند، اما مواد مخدر هستند و می توانند اعتیاد آور باشند. وابستگی به مواد افیونی و مصرف بیش از حد آن در ایالات متحده به یک مسئله مهم بهداشت عمومی تبدیل شده است استفاده از مواد افیونی فقط طبق دستور پزشک مهم است. به محض اینکه درد شروع به بهبود پیدا می کند، مصرف مواد افیونی را متوقف کنید. اگر درد شما در طی چند روز از شروع درمان بهبود پیدا نکرد، با پزشک خود مشورت کنید.
توانبخشی
بیماران ممکن است در روز بعد از عمل با کمک یک متخصص فیزیوتراپی تشویق به خروج از بستر بشوند. میزان وزنی که مجاز به قرار دادن بر روی پای مصدوم است توسط جراح مشخص می شود و عموماً تابعی از نوع شکستگی و ترمیم (تثبیت) است.
فیزیوتراپ برای کمک به بازیابی قدرت و توانایی راه رفتن با بیمار همکاری خواهد کرد. این روند ممکن است تا سه ماه طول بکشد.
مراقبت پزشکی
بعضی اوقات ممکن است بعد از عمل تزریق خون مورد نیاز باشد، اما به طور کلی آنتی بیوتیک های طولانی تر لازم نیست.
بیشتر بیماران برای رقیق شدن خونشان تحت درمان دارویی قرار خواهند گرفت تا احتمال بروز لخته شدن خون تا ۶ هفته کاهش یابد. این داروها ممکن است به شکل قرص یا تزریق باشد. جوراب های فشرده سازی الاستیک یا چکمه های فشرده سازی تورم نیز ممکن است استفاده شود.
مراقبت های پیگیری
در حین قرار ملاقات هایی که بعد از عمل انجام می شود، جراح می خواهد زخم را بررسی کند، بخیه ها را برداشته، با استفاده از اشعه ایکس روند بهبودی را دنبال کند و در صورت لزوم تجویز فیزیوتراپی اضافی کند.
پس از عمل جراحی شکستگی کفل، اکثر بیماران، اگر نه همه، تحرک و استقلال قبل از آسیب را بازیابی می کنند.