کندروسارکوم

اوستئوسارکوم
۱ شهریور ۱۳۹۷
سارکوم یووینگ
۱ شهریور ۱۳۹۷

تعریف کندروسارکوم

نوعی تومور استخوانی بدخیم است که از سلولهای غضروفی تشکیل شده است.

کندروسارکوما تومور بدخیم تشکیل شده از سلول های تولید غضروف است. این دومین مورد از شایعترین بدخیمی اولیه استخوان است و یکی از سخت ترین تومورهای استخوانی برای تشخیص و درمان است. انواع مختلفی از کندروسارکوما وجود دارد.

کندروسارکوما را می توان به روش های زیر تقسیم کرد: ۱) با درجه بافت شناسی آنها، ۲) آیا آنها بصورت اولیه از استخوان سالم بوجود آمده اند یا بر روی ضایعات خوش خیم قبلی استخوان (ثانویه) ظاهر شده اند، ۳)با محل آنها درون استخوان (مرکزی یا محیطی) .

 

تشخیص

ارزیابی بافت شناسی
تشخیص ضایعات کندروسارکوما توسط ارزیابی بافت شناسی بیشترین اهمیت پیش آگهی را دارد. درجه تومور از لحاظ بقاء کلی بیمار بسیار مهم است. اختلاف معنی داری در میزان زنده ماندن ۱۰ ساله بین بیماران با ضایعات با درجه بدخیمی کم و بیماران مبتلا به ضایعات با درجه بدخیمی بالا وجود دارد.

درجه بندی بافت شناسی کندروسارکوما می تواند یک چالش تشخیصی برای پاتولوژیست عضلانی اسکلتی و جراح باشد. طیف بافت شناسی ضایعات غضروفی از یک ضایعه خوش خیم غضروفی (انکندروما) تا کندروسارکوما با درجه بدخیمی بالا متغیر می باشد.

ضایعات بدخیم اغلب به سه دسته بافت شناسی تقسیم می شوند: کم (درجه ۱)، متوسط ​​(درجه ۲) و زیاد (درجه ۳). یکی از مهمترین معضلات تشخیصی با کندروسارکوم بین ضایعات خوش خیم فعال و بدخیم درجه پایین است. از نظر بافت شناسی، این ضایعات می تواند بسیار شبیه باشد؛ بنابراین پزشک مغالج باید به، یافته های  بالینی و رادیوگرافی برای افتراق بین آنها استفاده شود.

تصویربرداری
رادیوگرافی
ضایعات غضروف اغلب می تواند بر اساس ظاهر رادیوگرافی آنها شناسایی شود. انکندروم ها (ضایعات غضروفی خوش خیم) به طور معمول در بخشهای متافیزی و دیافیزی استخوانهای طویل و استخوانهای کوچک دست قرار دارند. آنها به عنوان ضایعات حاوی کلسیم (کلسیفیکاسیون)بشکل نقطه نقطه و یا پاپ کورنی توصیف شده اند. هیچ واکنش پریوستی، تخریب کورتکس (قشر )استخوان ، و یا گسترش تومور به خارج از استخوان وجود ندارد.

کندروسارکوماها  رادیوگرافی تهاجمی تری دارند. یافته های اختصاصی رادیوگرافی به نوع و درجه ضایعه بستگی دارد. یک کندروسارکومای مرکزی اولیه به طور کلی در قسمت متافیزی استخوان بوجود می آید. کندروسارکوم های درجه پایین اغلب از درون شروع به خوردن استخوان مینمایند که بصورت فرورفتگی از درون در داخل قشر استخوان دیده میشود. در این ضایعات کلسیفیکاسیون های متراکم، گسترده و به طور یکنواخت توزیع شده دیده میشود.

ضایعات متوسط ​​و درجه بالا دارای ویژگی های رادیوگرافی تهاجمی تر مانند تخریب مناطق وسیعی از استخوان، گسترش وسیع تومور در کانال مرکزی استخوان، ضخیم شدن و تخریب کورتکس استخوان،  و وجود توده بافت نرم هستند. ویژگی های درجه بالا عبارتند از کلسیفیکاسیون های بی شکل ، مناطق بزرگ غیر کلسیمی و متمرکز توده بافت نرم خارج از استخوان.

تصویربرداری اضافی
روش های تصویربرداری اضافی اغلب در تشخیص و تنظیم ضایعات غضروفی بدخیم مفید است. توموگرافی کامپیوتری (CT) میتواند معماری استخوانی را برای خورده شدگی کورتکس استخوان از داخل، ضخیم شدن  یا تخریب کورتکس استخوان، ارزیابی کند. علاوه بر این، CT در تشخیص الگوی و میزان کلسیفیکاسیون مفید است(شکل ۱).

شکل ۱- از چپ براست: رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن ، و ام آر آی بیمار مبتلا به کندروسارکوم.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) در تعیین میزان گسترش تومور در داخل کانال استخوان ، بخصوص بخش غیر کلسیفیه ضایعه مفید است. پیشنهاد شده است که درصد حفره مدولاری که توسط ضایعه اشغال شده است پیش بینی کننده بدخیمی است.  اشغال  بیش از ۹۰٪ حفره مدولار با یک تومور غضروفی در مقطع عرضی با تشخیص کندروسارکوما همراه است. MRI همچنین توده بافت نرم و ارتباط آن با آناتومی اطراف، مانند اعصاب،عروق ، مفصل و کپسول مفصلی را تعریف می کند.

تمام ضایعات غضروفی، چه خوشخیم یا بدخیم، در اسکن های هسته ای  استخوانی تکنسیوم دی فسفونات (technetium-99m )کل بدن تمایل به افزایش فعالیت “hot” بودن دارند. با این حال، فرض شده است که کندروسارکوما، بر خلاف انکندروما، تمایل به جذب بیشتر در داخل ضایعه در مقایسه با یک استاندارد داخلی مانند خار خاصره قدامی فوقانی (anterior superior iliac spine )دارد.

یافته های بالینی

نمایش بالینی ضایعات غضروف بسته به محل و نوع ضایعه متفاوت است.

ضایعات خوش خیم
ضایعات غضروفی خوش خیم، انکندروماها، از استخوان های بلند معمولا بدون علامت هستند و اغلب نتیجه یافته های تصادفی در رادیوگرافی هستند. به ندرت این ضایعات دردناک است. در صورت دردناک بودن ضایعه، درد ناشی از ضایعات موجود در بافت نرم اطراف است. این حالت به ویژه در انکندرومای قسمت بالای استخوان بازو ، که در آن علت درد خود ضایعه نیست، بلکه اختلال عضلات بالا برنده  شانه(rotator cuff )می باشد، متداول است. انکندروماهایی که در استخوان های کوتاه  دست هستند اغلب با شکستگی مرضی( پاتولوژیک )همراه هستند. آنها اغلب در زنان در دهه های چهارم تا هشتم زندگی دیده می شوند.

ضایعات بدخیم
ضایعات غضروف بدخیم، کندروسارکوماها، در مردان در دهه شصت تا هشتاد زندگی شایع هستند. این ضایعات معمولا در متافیزهای استخوان های بلند قرار دارند. شایع ترین مکان ها عبارتند از لگن، قسمت بالای ران ، دنده ها، استخوان بازو، درشت نی(تی بیا) و استخوان کتف.

بیماران مبتلا به کندروسارکومای بدخیم معمولا دارای سابقه درد پیشرونده هستند. درد پایدار است، با استراحت کم نمی شود و اغلب با خواب تداخل دارد. علائم خاص مربوط به محل ضایعه است.

بیماران مبتلا به ضایعات لگن یا بالای ران  ممکن است اغلب با درد زانو یا لگن مواجه باشند. با این وجود، ضایعات لگن می توانند بدون علامت باقی بمانند تا زمانی که کاملا بزرگ شوند و می توانند اغلب با علائم روده و مثانه مانند احتباس ادراری یا مدفوعی شناسایی شوند.

ضایعات بالا و پایین اندام می تواند درد، ضعف و ناتوانی اندام را ایجاد کنند. محدوده حرکت مفاصل مجاور ممکن است محدود شود و لاغری( آتروفی) اندام ممکن است وجود داشته باشد.

آزمایش خون و سایر آزمایشات طبیعی است.

تشخیص

وقتی بیمار با درد استخوانی مداوم که با داروهای مسکن معمولی برطرف نمیشود به نزد پزشک مراجعه مینماید ، انجام رادیوگرافی ساده میتواند پزشک را به و جود یک بیماری در استخوان یاری رساند. با دیدن یافته های غیر طبیعی در رادیوگرافی ساده اقدامات تشخیصی بعدی برای بیمار شامل سی تی اسکن، ام آر آی، و اسکن هسته ای خواهد بود. این اقدامات توسط پزشک ارتوپد درخواست میشود. در این مرحله معمولا بیمار به پزشک ارتوپد که در زمینه تومورهای استخوان خبره است ارجاع داده میشود. در نهایت با انجام نمونه برداری با عنایت به یافته های بالینی و رادیولوژیک به تشخیص نهایی میرسیم.

نمونه برداری
نقش نمونه برداری در تشخیص کندروسارکوما بحث برانگیز است. نمونه برداری اغلب برای تأیید آنچه از نظر بالینی و رادیوگرافی آشکار است انجام می شود. نمونه برداری ضایعات بدون علامت یا انکندروماهای کاملا مشخص در رادیوگرافی توصیه نمی شود.

نمونه برداری از کندروسارکوما ممکن است باز یا بسته انجام شود. نمونه برداری با سوزن زمانی که تشخیص  کندروسارکوم از نظر بالینی و رادیوگرافی برای پزشک فوق تخصص جراحی تومورهای استخوان مسجل است گزینه ای عالی است. . این کار با کمک تصویربرداری، با فلوروسکوپی یا CT انجام می شود.

نمونه گبری ها باید از مناطقی که بیشترین شک را به وجود تومور دارند (از جمله ماتریکس غیر کلسیمی یا منطقه خورده شدگی استخوان) گرفته شود. با این حال، نقص نمونه برداری سوزنی در تشخیص کندروسارکوما یکی از خطاهای نمونه گیری است. کندروسارکوماها بسیار ناهمگن هستند و ضایعات درجه بالا اغلب حاوی مناطقی از​​تومورغضروفی با درجه کم و متوسط هستند. بنابراین، نمونه برداری سوزنی ممکن است ناحیه با بالاترین درجه را بطور موضعی نشان ندهد و برای تشخیص قطعی درجه ضایعه نباید به آن تکیه شود.

بعضی از پزشکان فوق تخصص تومور استخوان زمانی که تشخیص به طور بالینی آشکار نمی شود برای کم کردن خططای نمونه گیری، از نمونه گیری باز استفاده می کنند. تصمیم به نمونه برداری باید توسط یک  فوق تخصص تومور ارتوپدی با تجربه ای که تاریخچه بیمار، معاینه فیزیکی و مطالعات رادیوگرافی را در نظر می گیرد، گرفته شود.

درمان

کندروسارکوماهای اولیه به صورت ابتدایی ایجاد می شوند، در حالی که کندروسارکوماهای ثانویه در ضایعاتی که پیش از آن وجود داشته اند بوجود می آیند یا از یک انکندروما یا از یک اوستئوکندروم. کمتر از ۱٪ انکندروماهای منفرد و استئوکندروماها به کندروسارکوماها تمایز می یابد.

استئوکندروماها، چه بدون پایه چه پایه دار، ناشی از رشد خارجی صفحه رشد استخوان( physis )هستند. آنها می توانند منفرد یا متعدد باشند و با پوشش غضروفی (کمتر از ۲ سانتیمتر) پوشیده می شوند. در طول رشد طبیعی بیمار،استئوکندروماها از طریق استخوانسازی درون غضروفی (enchondral ossification) بزرگ می شوند؛ با این حال، هنگامی که بیمار به بلوغ اسکلتی رسید، رشد استئوکندروما و پوشش غضروفی آن باید متوقف شود. وقتی که  رشد اوستئوکندروم ادامه می یابد و پوشش غضروفی ضخیم می شود ممکن است کندروسارکوماهای ثانویه  بوجود آید.  بیماران مبتلا به کندروسارکوماهای ثانویه که از اگزوستوز( exostoses)  انفرادی ظهور می کنند، پیش آگهی بهتر نسبت به بیماران مبتلا به سایر کندروسارکوماها دارند. به طور کلی، این کندروسارکوماها ضایعات ضعیف و با رشد آهسته هستند که دارای پتانسل متاستاز کم می باشند. بنابراین، اگرچه خطر ابتلای ضایعه به یک کندروسارکومای تمایز یافته کم است، اما یک اگزوستوز در حال رشد، باید ریشه کن شود زیرا این ضایعات می توانند به اندازه های بزرگی برسند و باعث بروز  تهاجم موضعی شوند.

فقط بیماران مبتلا به  نوع متعدد اگزوستوز ارثی یا با انکندروماهای متعدد (Ollier’s disease or Mafucci’s syndrome) خطر مشخصی برای ایجاد کندروسارکومای ثانویه دارند. این بیماران باید از نزدیک دنبال شوند. دیده شده است که ۲۵ درصد از بیماران مبتلا به بیماری Ollier در سن ۴۰ سالگی یک کندروسارکومای ثانویه ایجاد می کنند؛ ۱۰۰٪ بیماران مبتلا به سندرم Mafucci یک بدخیمی ثانویه (کندروسارکوما یا کارسینوما) را در مرحله ای  از زندگی خود ایجاد می کنند.

درمان کندروسارکوم مانند بیشتر تومورهای استخوانی سخت است و نیاز به مهارت بالایی دارد. درمان کندروسارکوم بطور کلی جراحی است و شیمی درمانی و پرتو درمانی در درمان این تومور بی اثر هستند. بنابر این پزشک معالج باید با دقت فراوان اقدام به خارج کردن تومور از بدن نماید. پس از خارج کردن تومور از بدن، چنانچه قسمت خارج شده مثل استخوان ران برای راه رفتن یا عملکرد بیمار ضروری باشد نیاز به باز سازی اندام، معمولا با مفصل مصنوعی وجود دارد. در مواردی از کندروسارکوم که از استخوان لگن منشاء گرفته شده باشد میتوان بدون نیاز به مفصل مصنوعی اقدام به خارج کردن تومور از بدن کرد.

درمان کندروسارکومای معمولی جراحی است. پاسخ کندروسارکوما به شیمی درمانی و پرتودرمانی محدود است. تابش ممکن است برای کنترل موضعی بیماری میکروسکوپی یا برای تسکین مفید باشد. شیمی درمانی ممکن است در کندروسارکوماهای مزانشیمال و dedifferentiated سودمند باشد، اما اثر آن در کندروسارکومای متعارف کم است.

 هدف از جراحی برداشتن کامل تومور با حاشیه ای از بافت نرم اطراف است. این هدف بسته به گسترش تومور و محل آن ممکن است قابل یا غیر قابل  دستیابی باشد. هنگامیکه بدلیل گستردگی تومور یا بدلیل نزدیکی آن به اعضای حیاتی بدن امکان برداشتن تومور با حاشیه ای از بافت سالم اطراف ممکن نباشد، اقدام به کم کردن حجم تومور به روش جراحی( در روشهای Intralesional یا debulking  )با عود به میزان ۹۳ درصد همراه  است. بنابراین برداشتن تومور با حاشیه های وسیع به طور قابل توجهی کنترل موضعی و بنابراین نتیجه ی دراز مدت را بهبود می بخشد.

 

سرانجام بیماری

پیش آگهی بیماران مبتلا به کندروسارکومای معمولی بستگی به درجه و محل ضایعه دارد.

بیماران مبتلا به کندروسارکومای لگنی پیش آگهی ضعیفتری نسبت به بیماران مبتلا به کندروسارکوما در اندام دارند. Bjornsson و همکارانش نشان دادند که کندروسارکوماهای لگنی نسبت به کندروسارکوماهای همسان در  استخوان های بلند،  دارای میزان بالاتری از عود مجدد هستند . این گرایش ممکن است از دشواری به دست آوردن حاشیه های کافی ناشی از نزدیکی توده به ساختارهای عصبی عضلانی و شکمی حاصل شود.

شایع ترین محل برای بیماری های متاستاتیک در ریه ها است. شیوع متاستازهای دور از ۶ تا ۳۷ درصد متغیر است. متاستاز بیشتر در بیماران مبتلا به ضایعات با درجه بالاتر وجود دارد و در بیماران مبتلا به ضایعات تمایز نیافته(dedifferentiated ) تقریبا به طور کلی وجود دارد. عود موضعی و متاستازهای سیستمیک معمولا با سرانجام خوبی همراه نیستند.

برخی از جراحان( از جمله مولف) از کورتاژ ضایعات با درجه بدخیمی کم در اندام حمایت می کنند. کورتاژ اغلب با درمان کمکی (مثل استفاده از سیمان استخوان،فنول، یا نیتروژن مایع) یاید همراه باشد . درمان کمکی برای از بین بردن بیماری میکروسکوپی، بکار میرود به این ترتیب حاشیه جراحی را گسترش می دهد. با توجه به میزان بالای عود و احتمال تمایز به یک ضایعه درجه بالا، کورتاژ  برای ضایعات لگن با هر درجه ای توصیه نمی شود.

 

زیرمجموعه های بافت شناسی کندروسارکوما

همانطور که قبلا ذکر شد، چندین نوع زیر مجموعه بافت شناختی از کندروسارکوما وجود دارد: کندروسارکومای سلولی شفاف (clear-cell)، کندروسارکومای مزانشیمال و کندروسارکومای extraskeletal. نمایش، ظهور رادیوگرافی و پیش بینی های این گونه های نادر از آنچه که در کندروسارکومای معمولی وجود دارد، متفاوت است.

کندروسارکومای سلولی شفاف

 کندروسارکومای سلولی شفاف در ابتدا توسط Unni و همکاران در سال ۱۹۷۶ توصیف شد. این ضایعات عمدتا در بزرگسالان از نظر اسکلتی بالغ  ظاهر می شوند، که معمولا در دهه سوم تا دهه ششم زندگی است. شایع ترین مکان ها عبارتند از قسمت بالای استخوان بازو و ران .

از لحاظ رادیوگرافی، کندروسارکومای سلولی روشن به عنوان یک ضایعه مخرب در قسمت اپیفیز یک استخوان بلند ظاهر می شود.

از نظر بافت شناسی، ضایعات کندروسارکومای سلولی روشن حاوی ترکیبی از ماتریکس غضروفی( chondroid ) نابالغ در اطراف کندروسیتهای با سیتوپلاسم روشن می باشند. تشخیص افتراقی این ضایعه شامل کندروبلاستوما، سارکومای سلولی روشن و کارسینومای سلولی کلیه است. برخی از محققین معتقدند که کندروسارکومای سلولی روشن، همتای بدخیم کندروبلاستوما است.

کندروسارکومای سلولی روشن با برداشتن گسترده موضعی درمان می شود. پیش آگهی در بیماران مبتلا به کندروسارکومای سلولی روشن، به نظر می رسد بهتر از بیماران با دیگر کندروسارکوماها باشد. این ضایعات می توانند دیرهنگام به ریه متاستاز بدهند بنابراین پیگیری طولانی مدت برای بیماران مبتلا به متاستاز ریوی ضروری است.

کندروسارکومای مزانشیمال

کندروسارکومای مزانشیمال  هم در استخوان (۷۰٪) و هم در بافت نرم (۳۰٪) ایجاد می شود. این بیماری بیشتر در بزرگسالان در دهه سوم زندگی یافت می شود. شایع ترین قسمت ها ی درگیر فک، لگن، ستون فقرات، و گردن است.

از لحاظ رادیوگرافی، وقتی که در استخوان رخ می دهد، ضایعات کندروسارکومای مزنشیمال مخرب هستند و اغلب کلسیفیکاسیونهای کمی دارند. از نظر بافت شناسی، تومور شامل ماتریکس نابالغ غضروف و مشتقات سلول های مزانشیمی است.

برداشتن استخوان مبتلا به روش جراحی درمان اصلی برای کندروسارکومای مزانشیمال است. با این حال، در بیماران مبتلا به ضایعه بافت نرم، شیمی درمانی کمکی و اشعه می تواند نقش داشته باشد. احتمال وجود متاستاز به ریه، گره های لنفاوی (بر خلاف کندروسارکومای معمولی) و سایر ساختارهای استخوانی زیاد است.

پیش آگهی برای بیماران مبتلا به کندروسارکومای مزانشیمال متوسط است.

کندروسارکومای خارج استخوانی( extraskeletal)

کندروسارکوما همچنین می تواند در بافت نرم بوجود آید. این ضایعات به عنوان کندروسارکومای extraskeletal  و یا کندروسارکومای بافت نرم خوانده می شوند.

کندروسارکومای extraskeletal بسیار نادر است و رژیم درمان این تومور مشابه دیگر سارکوماهای بافت نرم است. پرتودرمانی (قبل از عمل یا بعد از عمل) همراه با برداشتن ضایعه به روش جراحی استفاده می شود. شیمی درمانی ممکن است در رژیم درمان نقش داشته باشد.

کندروسارکومای تمایز نیافته Dedifferentiated

کندروسارکومای Dedifferentiated برای اولین بار در سال ۱۹۷۱ توسط Dahlin و Beabout توصیف شد. تشخیص بافت شناسی انجام می شود زمانی که یک ضایعه غضروفی ضعیف در ارتباط با یک سارکومای درجه بالا یافت می شود.

اوستئوسارکوم (Osteosarcoma )شایع ترین نوع بدخیمی درجه بالا است. از نظر رادیوگرافی، این ضایعات به نظر می رسد بسیار تهاجمی با تخریب قابل توجه استخوان باشد.

رژیم درمان برای کندروسارکومای dedifferentiated شبیه رژیم درمانی استئوسارکومای درجه بالا می باشد یعنی شیمی درمانی و برداشتن ضایعه به روش جراحی.

پیش آگهی کلی برای بیماران مبتلا به کندروسارکومای dedifferentiated ضعیف می باشد. گرچه کنترل موضعی اغلب می تواند به  روش جراحی به دست بیاید، بیماری دوردست (متاستاز ریه) در ۹۰٪ از بیماران ایجاد می شود. بقای ۵ ساله برای بیماران مبتلا به این ضایعه از ۰ تا ۱۸ درصد متغیر است.

 

خلاصه

کندروسارکوماها نشان دهنده طیف متنوعی از بیماری ها است. آنها تومورهایی هستند که اگر کنترل موضعی مورد نظر باشد باید با برداشتن کامل به روش جراحی درمان شوند . اگر چه ضایعات درجه ۱ در اندام می تواند با کورتاژ درمان شود، جراحی ناقص ضایعات متوسط ​​و درجه بالا بیمار را در معرض خطر نارسایی های موضعی، متاستاز و مرگ ناگهانی قرار می دهد.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *